Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính niêm mạc đường hô hấp, biểu hiện với các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và họ, thay đổi theo thời gian và về cường độ, đi kèm với tình trạng tắc nghẽn đường thở dao động.
Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng của đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2.
Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non là các yếu tố nguy cơ mắc hen.
Giới tính: Trẻ em nam có nguy cơ mắc hen nhiều hơn nữ, ngược lại người lớn nữ có nguy cơ mắc hen nhiều hơn nam giới.
Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông súc vật nuôi, gián, nấm mốc, thuốc men, thực phẩm, hóa chất, khói bếp, khói hương...
Dị nguyên ngoài nhà: phấn hoa, ô nhiễm môi trường (khói, khí thải công nghiệp, phương tiện giao thông), dị nguyên nghề nghiệp (than, bụi bông, hóa chất), nhiễm trùng (vi khuẩn, virus...).
Khói thuốc lá.
Tiếp xúc với các dị nguyên, mùi mạnh, khói (thuốc lá), bụi, ô nhiễm môi trường.
Nhiễm virus đường hô hấp.
Thay đổi thời tiết, khí hậu (nóng lạnh, gió mùa...).
Vận động nặng, quá sức.
Cảm xúc mạnh...
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau, trong đó có sự tham gia của các dị nguyên gây bệnh, các tế bào gây viêm, cơ địa atopy, rối loạn hệ thần kinh tự động, nhiễm khuẩn hoặc virus, ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết v.v... Các yếu tố này tác động dẫn đến tình trạng viêm, co thắt phế quản và gia tăng phản ứng phế quản. Đây là những quá trình đóng vai trò cơ bản trong cơ chế bệnh sinh của HPQ.
Các tế bào gây viêm trong hen bao gồm đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào lympho T và B. Các tế bào này tiết ra các chất trung gian hóa học gây viêm như histamin, serotonin, brandykinin, các prostaglandin (PG) như PGD2, PGE2, PGE2,... các leucotrien (LT) như LTC4, LID4, LTE4, kinin, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF (Platelet Activating Factor).
Nhiều cytokin gây viêm được giải phóng từ thromboxan A, đại thực bào, tế bảo B như Interleukin (IL): IL4, IL5, IL6 yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) gây viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, sung huyết phế quản.
Các bạch cầu ái toan tiết ra một số chất trung gian MBP, ECF làm tróc biểu mô phế quản, giải phóng các neuropeptid gây viêm như chất P, VIP...
Vai trò của phân tử kết dính được phát hiện gần đây bao gồm ICAM-1 và VCAM-1 (Intercell Cell Adhension Molecule và Vascular Cell Adhension Molecule) có mối quan hệ gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.
Co thắt phế quản là hậu quả của quá trình viêm và sự tác động của hệ thần kinh, ngoài ra tình trạng ion calci xâm nhập tế bào, các tế bào dưỡng bào vỡ hạt dự trữ giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học như leucotrien, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) cũng gây co thắt phế quản.
Vai trò của các hệ thần kinh tự động (autonome):
Hệ tiết cholin: Tiết acetylcholin làm giãn mạch, tăng tiết dịch và co thắt phế quản.
Hệ giao cảm (adrenergic): Gây co mạch, co phế quản.
Tăng tính phản ứng đường thở là phản ứng quá mức của phế quản trước các tác nhân kích thích từ bên ngoài như dị nguyên, khói bụi các loại, không khí lạnh, gắng sức, các yếu tố vật lý, hóa học... Tình trạng này có liên quan với phản ứng viêm của niêm mạc đường thở cũng như sự mất cân bằng hoạt động giữa hệ adrenergic và cholinergic.
Bảng 1. Các nhóm thuốc cắt cơn hen | ||||
|---|---|---|---|---|
Tên thuốc | Dạng bào chế | Liều lượng | Tác dụng phụ | Tác dụng |
Nhóm kích thích beta2 tác dụng ngắn (SABA - Short Acting beta2 Agonist) | ||||
Salbutamol | Bình xịt định liều MDI 100 microgam/liều. Nang khí dung (KD) 2,5 mg; 5 mg Ống tiêm 0,5 mg. Ống tiêm 5 mg. | Xịt 2 - 4 liều/lần × 3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 2 – 4 liều/lần mỗi 4 - 6 giờ Khí dung 1 nang/lần x 3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 1 nang/lần mỗi 4 - 6 giờ. Tiêm dưới da (TDD) 1 ống 0,5 mg/lần mỗi 4 - 6 giờ. Truyền tĩnh mạch (TM) liều khởi đầu 0,5 mg/giờ, liều tối đa 3 mg/giờ. | Nhịp tim nhanh. Run cơ. Đau đầu. Liều cao có thể gây tăng đường huyết, hạ Kali huyết. | Hoạt hóa enzym adenylcyclase làm tăng chuyển hóa ATP thành AMPc gây giãn cơ trơn phế quản. Ức chế phóng thích các hoạt chất trung gian, tăng hoạt động hệ lông chuyển giúp tăng thái chất nhày, ngăn ngừa thoát mạch, giảm phù nề. Khởi phát tác dụng nhanh (3 - 5 phút) khi dùng theo đường khí dung, tiêm. Thời gian tác dụng kéo dài 3 - 6 giờ tuỳ loại thuốc. Đây là thuốc cắt cơn hen tốt nhất. |
Terbutalin | Ống tiêm 0,5 mg. | Liều như Salbutamol | ||
Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA - Short Acting Muscarinic Antagonist) | ||||
Ipratropium bromid | Bình xịt định liều MDI 20 microgam/liều. Nang khí dung 0,5 mg (2 ml). | 4 - 6 liều lần mỗi 4 – 6 giờ hoặc 3 lần cách nhau 20 phút. Khí dung 1 nang, duy trì 6 - 8 giờ một lần. | Ít gặp Gây khô miệng. Vị khó chịu trong miệng. | Kích thích các thụ thể muscarinic M1 và M3 của acetylcholin giải phóng từ dây thần kinh thực vật trong đường thở. Tác dụng giãn phế quản kém hơn SABA và khởi phát tác dụng chậm (60 - 90 phút). |
Phối hợp budesonid và formoterol | ||||
Budesonid - fomoterol | Bình hít bột khô (DPI) turbuhaler 160/4,5 microgam | Hít 1 - 2 nhát khi có cơn khó thở, tối đa 12 nhát/ngày. | Tác dụng phụ của 2 thuốc thành phần |
|
Corticosteroid dạng hít (ICS)
Corticosteroid dạng hít (inhaled corticosteroid - ICS) là thuốc hàng đầu, cơ bản nhất trong điều trị kiểm soát hen. Chúng có tác dụng chống viêm, chống dị ứng, giảm tính thấm mao mạch, giảm lượng histamin do bạch cầu kiềm tiết ra.
Các dạng bào chế hiện có:
Fluticason propionat: 125 microgam x 60 và 120 liều (DPL hoặc MDI).
Fluticason propionat khi dụng đơn liều: 0,5 mg/2 ml.
Budesonid: 100 microgam/liều, 200 microgam/liều (MDL hoặc DPI).
Budesonid khi dung đơn liều, ống 0,5 mg/2 ml, 1 mg/2 ml.
Beclomethason dipropionat: 50 microgam/liều, bình xịt 200 liều (MDI).
Tác dụng phụ thường gặp: nhiễm nấm Candida ở miệng họng, khàn giọng, suy thượng thận nếu dùng liều cao kéo dài..
Bảng 2: Liều corticosteroid dạng hít kiểm soát hơn ở người lớn và trẻ em > 12 tuổi (GINA 2021) | ||||
|---|---|---|---|---|
Corticosteroid dạng hít (ICS) | Liều hàng ngày (microgam) | |||
Thấp | Trung bình | Cao | ||
Beclometason dipropionat (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA) | 200 - 500 | > 500 - 1000 | > 1000 | |
Beclometason dipropionat (DPI hoặc pMDI, hạt cực mịn, HFA) | 100 - 200 | > 200 - 400 | > 400 | |
Budesonid (DPI, hoặc pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA) | 200 - 400 | > 400 - 800 | > 800 | |
Ciclesonid (pMDI, hạt cực mịn, HFA) | 80 -160 | > 160 - 320 | > 120 | |
Fluticason furoat (DPI) | 100 | 100 | 200 | |
Fluticason propionat (DPI, hoặc pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA) | 120 - 250 | > 250 - 500 | > 500 | |
Mometason furoat (DPI) | Phụ thuộc vào dụng cụ DPI | |||
Mometason furoat (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA) | 200 - 400 | 200 - 400 | > 400 | |
Đây KHÔNG phải là bảng liều tương đương. Tổng liều hàng ngày được đề nghị cho mức liều "thấp", trung bình” và “cao" với ICS khác nhau.
DPI: Bột khô để hít; HFA: hydrofluoroalkane propellant; ICS: Corticosteroid dạng hít; pMDI: Dạng xịt định liều.
Thuốc kích thích beta2 tác dụng kéo dài (LABA: Long Acting beta2 Agonist)
Các thuốc kích thích beta2 tác dụng kéo dài (LABA) như formoterol, salmeterol được dùng phối hợp với ICS trong điều trị kiểm soát hen khi không đạt được kiểm soát hen với ICS đơn thuần. Các thuốc này không dùng đơn độc trong điều trị hen phế quản vì làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch.
Các thuốc kích thích beta2 tác dụng kéo dài phối hợp với corticosteroid hít giúp làm tăng hiệu quả kiểm soát hen, do các thuốc LABA có tác dụng giãn phế quản và tăng khả năng chống viêm của corticosteroid, ngược lại, corticosteroid lại có tác dụng làm tăng đáp ứng của phế quản với các thuốc kích thích beta2 khởi phát tác dụng chậm 4 - 6 giờ.
Các dạng thuốc phối hợp ICS-LABA hiện có như salmeterol/ fluticason propionat dạng xịt (evohaler) có các hàm lượng 25/50 microgam, 25/125 microgam, 25/250 microgam; salmeterol/ fluticason propionat dạng hít (accuhaler) có các hàm lượng 50/100 microgam, 50/250 microgam, 50/500 microgam; formoterol/ budesonid dạng hít (turbuhaler) có hàm lượng 100/6 microgam, 160/4,5 microgam, 200/6 microgam, 320/9 microgam.
Tác dụng phụ thường gặp: gây nấm miệng họng, run tay, hồi hộp, có thể loạn nhịp tim, dùng kéo dài quá liều có thể làm chậm phát triển chiều cao ở trẻ em.
Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài ( Acting Muscarinic Antagonist - LAMA)
Cơ chế tác dụng: Ức chế các thụ thể muscarinic cholinergic tác dụng kéo dài 24 giờ (chọn lọc thụ thể M1 và M3) của acetylcholin giải phóng từ dây thần kinh thực vật trong đường thở và ức chế phản xạ co thắt phế quản.
Hiệu quả điều trị: LAMA (hiện mới có nghiên cứu về tiotropium) giúp cải thiện đáng kể chức năng của phổi, làm tăng khả năng gắng sức và phục hồi chức năng phổi, cải thiện tình trạng sức khỏe và làm giảm các đợt kịch phát. Có thể dùng phối hợp với LABA hoặc thay thế LABA ở bệnh nhân không dung nạp. LAMA có thể được sử dụng như liệu pháp bổ sung khi bệnh nhân hen không kiểm soát dù đã dùng liều trung bình/cao ICS-LABA dưới dạng dụng cụ hút tách rời cho bệnh nhân ≥ 6 tuổi (tiotropium) hoặc dưới dạng dụng cụ hít phối hợp 3 thành phần ICS-LABA-LAMA cho bệnh nhân ≥ 18 tuổi (beclomethason Formoterol - glycopyronium; fluticason furoat vilanterol umeclinidium; mometason - indacaterol glycopyronium).
Dạng bào chế và cách sử dụng:
Tiotropium dạng hít ngày 1 viên 18 microgam. Tiotropium dạng bơm xịt 2,5 microgam, ngày xịt họng 1 lần 2 nhát vào cùng thời gian.
Beclomethason - formoterol - glycopyronium dạng pMDI, ngày hít 2 lần, mỗi lần 2 nhát. Fluticason furoat - vilanterol - umeclinidium dạng DPI, ngày hít 1 lần. Mometason - indacaterol - glycopyronium dạng DPI, ngày hít 1 lần.
Tác dụng phụ: hay gặp là khô miệng, chán ăn.
Thuốc kháng leukotrien (Leukotrien modifier - LM)
Cơ chế tác dụng: Thuốc kháng leukotrien bao gồm: nhóm kháng thụ thể cysteinyl leukotrien 1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast); và nhóm ức chế enzym 5-lipoxygenase (zileuton). Các leukotrien (LT) là sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic dưới tác dụng của 5-lipoxygenase được tổng hợp bởi các tế bào mast, bạch cầu ái toan và các tế bào viêm khác. Cả LTB4 và các cysteinyl đến cơ chế bệnh sinh của hen phế quản. CysLT1 là các tác nhân gây co phế quản mạnh và cũng có ảnh hưởng lên mạch máu, quá trình làm sạch của hệ thống lông chuyển và nhày và tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan. LBT4 là chất hóa ứng động và hoạt hóa tế bào mạnh cho các tế bào bạch cầu ái toan và đa nhân trung tính. Chất ức chế 5-lipoxygenase có tác dụng ngăn cản sự tổng hợp leukotrien. Kháng thụ thể leukotrien chặn thụ thể CysLT1 trên bề mặt cơ trơn đường thở và các tế bào khác.
Hiệu quả lâm sàng: Các thuốc này có tác dụng chống viêm và giãn phế quản không mạnh. Thuốc được sử dụng đơn trị liệu thay thế ICS trong trường hợp bệnh nhân hen phế quản nhẹ dai dẳng. Kháng leukotrien cũng có thể được dùng phối hợp với ICS để tăng hiệu quả kiểm soát hen ở bệnh nhân hen mức độ nặng và trung bình khi không đạt được kiểm soát hơn với ICS đơn thuần. Các thuốc này có hiệu quả với một số nhóm đối tượng hen đặc biệt như bệnh nhân hen nhạy cảm với Aspirin và NSAID, hen mắc kèm viêm mũi dị ứng, cơn khó thở do gắng sức, hen ở người nghiện thuốc lá.
Dạng bào chế và cách sử dụng ở người lớn và thanh thiếu niên (trên 15 tuổi):
Montelukast: Viên hoặc cốm uống 4 mg, 5 mg và 10 mg, ngày uống 10 mg.
Pranlukast: Uống 450 mg, 2 lần/ngày.
Zafirlukast: Uống 20 mg, 2 lần/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Nói chung các thuốc kháng leukotrien được dung nạp tốt với liều điều trị thông thường. Ghi nhận một số ít trường hợp tăng men gan với zafirlukast và zileuton; viêm gan, tăng bilirubin huyết với zileuton, suy gan với zafirlukast. GINA 2021 đã đưa ra thông báo mới về phản ứng có hại đối với sức khỏe tâm thần liên quan đến Montelukast.
Thuốc Cromon
Cơ chế tác dụng: Cromon (natri cromoglycat và nedocromil natri) ức chế một phần giải phóng các hóa chất trung gian phụ thuộc IgE từ tế bào mast của người và ức chế chọn lọc trên các đại thực bảo, bạch cầu ái toan và các bạch cầu đơn nhân. Chúng cũng có vai trò hủy hoặc ức chế hoạt hóa kênh calci và chẹn kênh clor. Hiệu quả chống viêm được thấy trong đờm và nghiên cứu sinh thiết phế quản.
Hiệu quả lâm sàng: Cromon không có tác dụng giãn phế quản nhưng có thể phòng hoặc làm giảm co thắt phế quản sau tiếp xúc dị nguyên hoặc các yếu tố kích phát không đặc hiệu (tập thể dục, không khí lạnh, sulfur dioxyd, aspirin). Các thuốc này cũng ngăn chặn phản ứng chậm với chất gây dị ứng và gắng sức, thuốc thường có hiệu quả thực sự sau 4 - 6 tuần điều trị.
Dạng bào chế và cách sử dụng: natri cromoglycat được sử dụng dưới dạng hít để điều trị dự phòng cho bệnh nhân hen dai dẳng, đặc biệt ở trẻ em. Thuốc được bào chế dưới dạng hít định liều 0,8 mg/ liều, lọ 200 liều, hít 4 lần/ngày, 2 nhát xịt/lần. Ngoài chỉ định điều trị dự phòng kéo dài, thuốc còn được sử dụng để ngăn ngừa cơn hen do gắng sức, các chất ô nhiễm không khí hoặc tiếp xúc với hóa chất, cần sử dụng thuốc 10 - 15 phút (không quá 1 tiếng) trước khi vận động hoặc tiếp xúc tác nhân kích phát.
Tác dụng không mong muốn: Rất ít gặp như ho, kích thích họng, khó chịu, đau đầu, buồn nôn, rất ít khi gây co thắt phế quản.
Liệu pháp sinh học (Biotherapy)
Kháng thể đơn dòng kháng IgE (anti-IgE) (omalizumab)
Chỉ định: Omalizumab được chỉ định dùng cho người bệnh hen ≥ 6 tuổi, hen trung bình hoặc nặng không kiểm soát với điều trị bậc 4 - 5, tiêm dưới da mỗi 2 - 4 tuần, liều dựa trên cân nặng và nồng độ IgE huyết thanh. Người bệnh có thể tự tiêm.
Cơ chế: liên kết với mảnh Fc của IgE tự do, ngăn chặn sự liên kết của IgE với thụ thể FcεR1, làm giảm nồng độ IgE tự do và sự trình diện của thụ thể.
Tiêu chuẩn phù hợp để được chỉ định: Nhạy cảm với các dị nguyên hô hấp được xác định bằng test lấy da hoặc nồng độ IgE đặc hiệu; có nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và trọng lượng cơ thể trong dải liều cho phép và có nhiều hơn một số đợt cấp trong một năm qua.
Lợi ích: Điều trị omalizumab trong hen nặng giúp số đợt kịch phát nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid dạng uống (OCS).
Các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng tốt với omalizumab: bạch cầu ái toàn máu ≥ 260/microlit hoặc FeNO ≥ 20 ppb, hen khởi phát ở trẻ em và triệu chứng lâm sàng liên quan với dị nguyên.
Tác dụng phụ: Phản ứng tại chỗ tiêm, phản vệ (khoảng 0,2% người bệnh).
Thời gian thử nghiệm ban đầu: 24 tháng.
Kháng thể kháng IL5 hoặc thụ thể IL5 (anti - IL5)
Chỉ định: với người bệnh 6 - 11 tuổi: Mepolizumab (anti-ILS) 40 mg tiêm dưới da 4 tuần một lần. Với người bệnh ≥ 12 tuổi: Benralizumab (anti-ILSR) tiêm dưới da 30 mg mỗi 4 tuần trong 3 liều, sau đó mỗi 8 tuần. Mepolizumab (anti-IL5) 100 mg tiêm dưới da 4 tuần một lần. Với người bệnh > 18 tuổi: reslizumab (anti-ILS) 3 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 4 tuần.
Cơ chế tác dụng: Mepolizumab và reslizumab gắn với IL5 lưu hành tuần hoàn, benralizumab gắn với tiểu đơn vị thụ thể alpha IL5 dẫn đến hiện tượng chết theo chương trình của bạch cầu ái toan. Tiêu chuẩn phù hợp để được chỉ định: có nhiều hơn một số đợt cấp trong một năm qua và bạch cầu ái toan máu cao hơn mức cụ thể (ví dụ ≥ 150 hoặc ≥ 300/microlít). Cut-point bạch cầu ái toan có thể khác nhau ở bệnh nhân dùng OCS.
Hiệu quả: Điều trị anti-IL5 và anti-ILSR giúp giảm số đợt kịch phát nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống, chức năng phổi và kiểm soát triệu chứng. Tất cả đều làm giảm bạch cầu ái toan trong máu, giảm 50% liều OCS so với giả dược ở những người đang dùng OCS.
Các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng tốt: Bạch cầu ái toan máu tăng cao (+++); nhiều hơn một số đợt kịch phát trong năm qua +++; hen xuất hiện ở tuổi trưởng thành ++; polyp mũi ++ và đang điều trị duy trì corticosteroid dạng uống.
Tác dụng phụ: Phản ứng tại chỗ tiêm, phản vệ hiếm gặp.
Thời gian thử nghiệm ban đầu: ≥ 4 tháng.
Kháng thể kháng ILAR (anti-ILAR) (dupilumab)
Chỉ định:Ở người bệnh ≥ 12 tuổi: Dupilumab (anti-ILAR) 200 mg hoặc 300 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần với người bệnh hen nặng tăng bạch cầu ái toan/type 2; 300 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần với người bệnh hen nặng phụ thuộc OCS hoặc có mắc kèm viêm da dị ứng trung bình nặng. Có thể tự tiêm thuốc.
Cơ chế tác dụng: Liên kết với thụ thể alpha IL4, chặn cả tín hiệu IL4 và IL13.
Tiêu chuẩn phù hợp để được chỉ định: có nhiều hơn một số đợt cấp nặng trong năm qua, dấu sinh học typ 2 > một mức quy định (ví dụ: bạch cầu ái toan máu ≥ 300/microlít hoặc FeNO ≥ 25 ppb (parts per billion - phần tỷ) hoặc đòi hỏi điều trị bằng corticosteroid uống kéo dài.
Kết quả: Điều trị anti-IL4R dẫn đến giảm 50% số đợt kịch phát nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống, kiểm soát triệu chứng và chức năng phổi. Ở những người bệnh hen nặng phụ thuộc OCS, điều trị anti-IL4R giúp giảm 30% liều OCS trung bình so với giả dược.
Các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng tốt: Bạch cầu ái toan máu tăng cao +++; FeNO tăng cao +++.
Tác dụng phụ: Phản ứng tại chỗ tiêm, tăng bạch cầu ái toan máu thoảng qua.
Thời gian thử nghiệm ban đầu: ≥ 4 tháng.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản của Chiến lược Toàn cầu trong Phòng chống Hen cập nhật năm 2021 (Global Initiative for Asthma - GINA) và Hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị hen cho người từ 12 tuổi trở lên, bệnh nhân nên được bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi được chẩn đoán. Lựa chọn phác đồ kiểm soát hen ban đầu phụ thuộc vào các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân (Bảng 3).
Bảng 3. Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi.
Biểu hiện triệu chứng | Lựa chọn điều trị khởi đầu được ưu tiên |
Tất cả người bệnh | Không khuyến cáo điều trị chỉ với SABA (không có ICS). |
Triệu chứng hen không thường xuyên (< 2 lần/ tháng). | Liều thấp ICS-formoterol khi có triệu chứng Lựa chọn khác bao gồm dùng ICS mỗi lần dùng SABA với bình hít riêng rẽ hoặc phối hợp. |
Triệu chứng hen hoặc nhu cầu dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng. | Liều thấp ICS (hàng ngày với SABA khi cần hoặc Liều thấp ICS-formoterol khi cần. Lựa chọn khác bao gồm LTRA (hàng ngày, kém hiệu quả hơn ICS) hoặc dùng ICS mỗi khi dùng SABA với bình hít riêng hoặc phối hợp. Lưu ý sự tuân thủ dùng thuốc kiểm soát nếu cắt cơn bằng SABA. |
Triệu chứng hen trong hầu hết các ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần tuần, đặc biệt khi có một yếu tố nguy cơ bất kỳ. | Liều thấp ICS-LABA trong liệu pháp điều trị duy trì và cắt cơn với ICS-formoterol hoặc liệu pháp điều trị duy trì thông thường với SABA khi cần hoặc Liều trung bình ICS với SABA khi cần. |
Biểu hiện khởi đầu với hen nặng không được kiểm sát hoặc đợt kịch phát. | Đợt ngắn ngày corticoid uống VÀ khởi đầu điều trị kiểm soát với liều cao ICS hoặc liều trung bình ICS-LABA + SABA khi cần. |
Sau khi khởi đầu điều trị hen, phác đồ cần được cá thể hóa theo đáp ứng của bệnh nhân. Thuốc kiểm soát hen được điều chỉnh bằng cách tăng hoặc giảm bậc nhằm kiểm soát tốt triệu chứng và giảm nguy cơ trong tương lai gồm đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc. Việc lựa chọn phác đồ điều trị và điều chỉnh phác đồ cần được cân nhắc sau khi đánh giá chi tiết bệnh nhân. Theo đó, điều trị hen là chu trình liên tục gồm đánh giá bệnh nhân, điều chỉnh phác đồ và đánh giá đáp ứng. Dựa theo các đánh giá, hướng dẫn GINA 2021 và Bộ Y tế đã đưa ra phác đồ 5 bậc trong điều trị hen (Hình 1)
Bậc 1 - 2: Thuốc kiểm soát và cắt cơn ưu tiên: Liều thấp ICS- formoterol khi cần; thuốc cắt cơn liều thấp ICS-formoterol khi cần. Thuốc kiểm soát và cắt cơn thay thể: Bậc 1, ICS dùng cùng SABA khi cần; Bậc 2: Liều thấp ICS duy trì + SABA khi cần; thuốc cắt cơn SABA khi cần.
Bậc 3: Thuốc kiểm soát và cắt cơn ưu tiên: Liều thấp ICS- formoterol duy trì; thuốc cắt cơn liều thấp ICS-formoterol khi cần. Thuốc kiểm soát và cắt cơn thay thế: Liều thấp ICS duy trì, nặng hơn liều thấp ICS-LABA duy trì; thuốc cắt cơn SABA khi cần.
Bậc 4: Thuốc kiểm soát và cắt cơn ưu tiên: Liều trung bình ICS/ formoterol duy trì; thuốc cắt cơn liều thấp ICS-formoterol khi cần. Thuốc kiểm soát và cắt cơn thay thế: Liều trung bình/cao ICS-LABA duy trì; thuốc cắt cơn SABA khi cần.
Bậc 5: Thuốc kiểm soát và cắt cơn ưu tiên: Thêm LAMA, chuyển đánh giá kiểu hình = anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, cân nhắc liều cao ICS-formoterol. Thuốc cắt cơn liều thấp ICS-formoterol khi cần. Thuốc kiểm soát và cắt cơn thay thế: Thêm LAMA, chuyển đánh giá kiểu hình = anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-ILAR, cân nhắc liều cao ICS-LABA; thuốc cắt cơn SABA khi cần.